CARACTERÍSTICAS ANATOMOFUNCIONALES QUE DIFERENCIAN EL APARATO RESPIRATORIO DEL NIÑO AL ADULTO

 

1. CARACTERÍSTICAS PEDIÁTRICAS EN LA VÍA AÉREA ALTA

El aparato respiratorio inicia su función inmediatamente con la primera inspiración al momento de nacer y debe vencer una gran resistencia para poder llevar el aire desde la atmósfera a los alveólos. 

La nariz en los niños, después de la glotis, es el lugar con mayor resistencia al paso del aire, de ahí la importancia de mantenerla despejada.

El fenómeno ventilatorio parte a través de una fosa nasal pequeña, con una mucosa nasal inicialmente poco vascularizada y cilios escasamente desarrollados e incapaces de entibiar, humedecer o filtrar efectivamente el aire inspirado.

En la cavidad nasal nos encontraremos con cornetes inmaduros y poco vascularizados que poseen una respuesta vasomotora débil a los cambios de temperatura, como a los procesos inflamatorios infecciosos o alérgicos.

Los lactantes inicialmente son respiradores nasales exclusivos, hecho que favorece la lactancia, pues la respiración se realiza de manera simultánea con la succión y deglución (se prolonga hasta los 3 meses como mínimo). 

Sin embargo, un simple resfrío puede ocluir completamente el paso del aire, ya que la presencia de secreción serosas y el aumento de volumen de los cornetes puede llevar a un lactante a verse imposibilitado de alimentarse.

La faringe de los niños destaca por presentar las trompas de Eustaquio más horizontalizadas, favoreciendo la diseminación de procesos infecciosos hasta el oído, como el reflujo de leche a dichas estructuras durante el proceso de alimentación. Actividad que debe ser realizada en posición lo más vertical posible, para evitar este tipo de situaciones.

La laringe de los infantes, en posición cefálica, tiene forma de embudo a nivel de C3 y C4.

Una epiglotis en forma de omega, más corta, angosta y angulada hacia frontal, alejándose del eje longitudinal de la tráquea; evitando la aspiración de alimentos durante el proceso de la alimentación.

2. CARACTERÍSTICAS PEDIÁTRICAS DE LA VÍA AÉREA BAJA 

El diámetro y tamaño de la vía aérea traqueobronquial es de menor tamaño, longitud y calibre que la del adulto. Escenario que facilita el riesgo de cuadros obstructivos graves mientras más pequeño sea nuestro paciente.

También se destacan por presentar una mayor distensibilidad y menor desarrollo de los cartílagos de soporte, fibras musculares circulares con menor tono, facilitando el colapso dinámico de la vía aérea durante los diversos cambios de presión durante los ciclos ventilatorios de pacientes sanos y, por lo tanto, es mucho más intenso en pacientes con alguna patología obstructiva. 

Otra de las características de la vía aérea tiene relación con el mayor número y tamaño de las glándulas mucosas, asociado a una actividad ciliar deficiente y que además cuenta con un reflejo de tos ineficiente; provocan una mayor cantidad y acumulación de secreción en la mucosa respiratoria en forma secundaria

El pulmón durante el periodo neonatal presenta una distensibilidad disminuida que va desarrollando durante la primera infancia. Fenómeno que facilita el cierre fisiológico de algunas zonas menos ventiladas de la vía aérea y a su vez la mayor tendencia a formar atelectasias.

Nacen con un peso de ambos pulmones de 200grs y en etapa adulta alcanza el izq 500grs y el derecho 600grs.

Durante este periodo de desarrollo, los pacientes pediátricos presentan una actividad metabólica aumentada, requiriendo mayor aporte de oxígeno (6 a 8ml/kg/minuto en comparación a los 3 a 4ml/kg/minuto del adulto), compensando dicha necesidad con una frecuencia respiratoria normal más elevada en comparación con el adulto

Una de las principales consecuencias de este fenómeno ventilatorio, en asociación a un centro respiratorio inmaduro, es el riesgo de una hipoxemia severa frente a episodios de apnea. A medida que los niños van creciendo disminuye su actividad metabólica y el aparato respiratorio aumenta progresivamente su capacidad funcional.

C) CARACTERÍSTICAS PEDIÁTRICAS DE ESTRUCTURAS ASOCIADAS

El cuello de los recién nacido y lactantes es más corto y no favorece el paso del aire fácilmente. Por ello, la importancia de la posición al acostarlos, evitando el prono en lactantes menores y la restricción de almohadas hasta los 6 meses de vida como mínimo, cambio que hoy se considera un hito en la disminución de la muerte súbita.

La caja torácica de los niños es redonda, blanda y fácilmente compresible adaptada para pasar a través del canal vaginal. Su forma varía fácilmente con los cambios de posición, alterando y reduciendo la capacidad residual funcional del paciente. Las costillas se ubican en posición horizontal durante el primer año de vida y una vez iniciada la marcha comienzan a horizontalizarse (queda establecida a los 5-7 años).

Por lo tanto, frente a un proceso obstructivo, el aumento del trabajo ventilatorio hace evidente movimientos respiratorios de carácter paradojal en el tercio inferior de la caja torácica en relación a la zona de aposición. Representados por depresión esternal y costolateral, impidiendo una expansión adecuada de la caja torácica del niño.

Los músculos intercostales están poco desarrollados y se fatigan fácilmente frente a sobrestimulación o alguna patología que requieran mayor esfuerzo del aparato respiratorio. En pediatría predomina la respiración de tipo abdominal con base en los movimientos diafragmáticos, a los 2 años la respiración es torna tóracoabdominal y finalmente a los 5 años se considera torácica.

Finalmente cabe destacar que no solo los cambios funcionales ocurren en pediatría, hay muchos de ellos que aparecen o se asocian al paso del tiempo. El envejecimiento estructural del sistema respiratorio da paso a los cambios fisiológicos que se desarrollan en forma normal a lo largo de la vida y en ausencia de una enfermedad establecida, permiten conservar la capacidad de mantener un adecuado intercambio gaseoso. 

Por lo tanto, es importante conocer aquellos factores que determinan los cambios fisiológicos en el adulto, para asimilar de forma paralela que no solo el paciente pediátrico sufre cambio anátomo funcionales en su desarrollo. Destacando los siguientes factores:

• Presión de retracción elástica del pulmón disminuida: Se atribuye a cambios en la configuración del colágeno y presencia de pseudoelastina, generando aumento de la distensibilidad pulmonar, en el cual, la relación superficie/volumen alveolar disminuye sin evidencia de daño o destrucción alveolar aparente.

Lo que favorece el cierre prematuro de la vía aérea de pequeño calibre, aumentando del volumen post cierre y disminuyendo la relación ventilación/perfusión (V/Q).

• Distensibilidad torácica disminuida: Atribuida a calcificación de las articulaciones costovertebrales, costoesternales e intervertebrales. Lo que provoca una desventaja mecánico muscular con retracción durante la inspiración en pacientes añosos, aumentando la capacidad residual funcional (CRF) y provocando hiperinsuflación.

• Fuerza de los músculos respiratorios disminuida: Atribuido a hipoplasia de las fibras musculares, disminución de neuronas periféricas, interferencia del transporte activo de calcio en retículo sarcoplásmico, disminución en la síntesis de miosina de cadena pesada y la disminución de ATP mitocondrial.

• Control de la respiración: Atribuida a una menor respuesta ventilatoria frente a los distintos cambios hipoxicos o hipercápnicos de los receptores a nivel sistémico. 

• Respuesta disminuida al aumento de la resistencia de la vía aérea: Disminuye su percepción a la disnea por obstrucción de la vía aérea. Atribuido alteraciones en la depuración mucociliar, intercambio gaseoso en la barrera hematogaseosa y capacidad aeróbica disminuida (cae 21ml de O2/año)